あおぞら福祉フクシタクシーアテ FAX  029−827−2003
福祉フクシタクシーご利用リヨウ FAX申込書モウシコミショ
【お申込モウシコミシャ連絡先レンラクサキ ※ご家族カゾク病院ビョウイン施設等シセツトウ代理ダイリモウみのカタは、ご記入キニュウください
モウシャメイ(ご担当者タントウシャ)                     事業所ジギョウショサマ                      
電話デンワ番号バンゴウ                     FAX番号バンゴウ                      
住所ジュウショ                                                  
                                                 
ソナエ  コウ                                                    
【ご利用者様リヨウシャサマ
ふ り が な                               セイ ベツ トシ ヨワイ
利用者リヨウシャサマメイ                               オトコ  ・  オンナ サイ
住所ジュウショ                                                  
                                                 
電話デンワ番号バンゴウ                     FAX番号バンゴウ                      
障害者ショウガイシャ手帳テチョウ有無ウム アリ  ・   緊急キンキュウ連絡先レンラクサキ                      
【ご依頼イライ内容ナイヨウ
    き カエ  り
利用日リヨウビ   ツキ   (   )     ツキ   (   )  
乗車ジョウシャ時間ジカン 午前ゴゼン午後ゴゴ         フン 午前ゴゼン午後ゴゴ         フン
乗車ジョウシャ場所バショ                                                    
目的地モクテキチ                                                    
目的地モクテキチ住所ジュウショ                                                    
目的地モクテキチ電話デンワ                                                    
いのカタ メイ   メイ   メイ   メイ   利用者リヨウシャのみ        
車椅子クルマイスのご要望ヨウボウ 不要フヨウ(セカンドシート・助手席ジョシュセキ希望キボウ)     不要フヨウ(セカンドシート・助手席ジョシュセキ希望キボウ)    
自己ジコ所有ショユウ車椅子クルマイス使用シヨウ 自己ジコ所有ショユウ車椅子クルマイス使用シヨウ
標準型ヒョウジュンガタ車椅子クルマイス希望キボウ(無料ムリョウ)       標準型ヒョウジュンガタ車椅子クルマイス希望キボウ(無料ムリョウ)      
 ※標準型ヒョウジュンガタ車椅子クルマイス使用シヨウトキシャ4名ヨメイまで    ※標準型ヒョウジュンガタ車椅子クルマイス使用シヨウトキシャ4名ヨメイまで  
リクライニング有料 □ストレッチャー有料   リクライニング有料 □ストレッチャ-有料  
 ※リクライニング・ストレッチャーシャメイまで    ※リクライニング・ストレッチャーは付添者2名まで  
 
【ご要望ヨウボウ注意チュウイ事項ジコウトウがありましたらご記入キニュウください。】
                                                                 
   
   
   
※FAX受信ジュシン予約ヨヤク状況ジョウキョウ確認カクニンしこちらからご連絡レンラクれさせていただきます。            
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