あおぞら福祉タクシー宛 |
|
|
|
FAX 029−827−2003 |
|
福祉タクシーご利用 FAX申込書 |
|
【お申込者連絡先】 |
|
※ご家族・病院・施設等の代理申し込みの方は、ご記入ください |
|
お申込者名(ご担当者) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
事業所様名 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
電話番号 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
FAX番号 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ご住所 |
〒 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
備 考 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
【ご利用者様】 |
|
ふ り が な |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
性 別 |
年 齢 |
ご利用者様名 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
男 ・ 女 |
歳 |
ご住所 |
〒 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
電話番号 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
FAX番号 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
障害者手帳の有無 |
有 ・ 無 |
緊急連絡先 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
【ご依頼内容】 |
|
|
行 き |
帰 り |
ご利用日 |
|
月 |
|
日 |
( |
|
) |
|
|
月 |
|
日 |
( |
|
) |
|
ご乗車時間 |
午前・午後 |
|
|
時 |
|
|
分 |
午前・午後 |
|
|
時 |
|
|
分 |
ご乗車場所 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
目的地 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
目的地住所 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
目的地電話 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
お付添いの方 |
□ |
1名 |
|
□ |
2名 |
|
□ |
3名 |
|
□ |
4名 |
|
□ |
ご利用者のみ |
|
|
|
|
車椅子のご要望 |
□ |
不要(セカンドシート・助手席希望) |
|
|
□ |
不要(セカンドシート・助手席希望) |
|
|
□ |
自己所有車椅子使用 |
□ |
自己所有車椅子使用 |
□ |
標準型車椅子希望(無料) |
|
|
|
□ |
標準型車椅子希望(無料) |
|
|
|
※標準型車椅子使用時は付添者4名まで |
|
※標準型車椅子使用時は付添者4名まで |
|
□ |
リクライニング有料 □ストレッチャー有料 |
|
□ |
リクライニング有料 □ストレッチャ-有料 |
|
※リクライニング・ストレッチャーは付添者2名まで |
|
※リクライニング・ストレッチャーは付添者2名まで |
|
|
|
|
【ご要望・注意事項等がありましたらご記入ください。】 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
※FAX受信後、予約状況を確認しこちらからご連絡を入れさせていただきます。 |
|
|
|
|
|
|
※土浦市並木1-6-10 あおぞら福祉タクシー TEL 029-827-2000 携帯 080-1236-6009 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|